OFERTAS DEL SUPERMERCADO TERAPÉUTICO: BREVE COMENTARIO DESDE EL PSICOANÁLISIS A LAS TERAPIAS COGNITIVAS.
En este artículo Andrea Mojica- Asociada NEL-Bogotá, nos comenta las terapias cognitivas desde el punto de vista del psicoanálisis, de una forma clara y exhaustiva. En él se incluye además un cuadro comparativo de ambas prácticas.
Noticia recibida de la Biblioteca NEL-Bogotá.

OFERTAS DEL SUPERMERCADO TERAPÉUTICO: BREVE COMENTARIO DESDE EL PSICOANÁLISIS A LAS TERAPIAS COGNITIVAS

Andrea Mojica- Asociada NEL-Bogotá
Centro de documentación en psicoanálisis. Biblioteca NEL-Bogotá.

La orientación de la Asociación Mundial de Psicoanálisis en estos últimos años nos invita a reflexionar sobre el estado actual de las ofertas en el campo "psi" y a extraer de su lógica, en un esfuerzo argumentativo encaminado a demostrar qué distingue a la práctica psicoanalítica de otras formas de abordaje terapéutico y cuál es el fundamento de su clínica.

En este sentido, estamos frente a la tarea de dar cuenta de los resortes que soportan la eficacia de otro tipo de propuestas y de qué eficacia se trata, sin caer en el juego –habitual en el campo psi- de la descalificación sin argumentos y sin un examen riguroso de la cuestión. Se trata de ir más allá del narcisismo de las pequeñas diferencias para demostrar los efectos de ese real del ser hablante que no puede ser recubierto por el significante, que insiste como goce en el síntoma, que se resiste al empuje homogeneizante de las categorías de la ciencia y que denuncia la existencia de una singularidad irreductible que escapa al ordenamiento de los ideales de funcionamiento y de lo típico.

Este texto es un aporte al debate en torno al cognitivismo, que cada día con más fuerza reclama el monopolio de la salud mental, desconociendo la pregunta por el sujeto y su padecimiento, y sustituyéndola por las supuestas bondades de la programación y la cuantificación. En esta ocasión me centraré en el ámbito de las terapias cognitivo-conductuales con el objetivo de caracterizar de alguna manera el campo nebuloso de estas psicoterapias, formalizar qué se juega en ese tipo de intervención y mostrar qué puede decir desde el psicoanálisis frente a eso.

Algunas coordenadas históricas y teóricas de las terapias cognitivo-conductuales.

Las terapias cognitivo-conductuales se desarrollan en el marco de la psicología clínica a mediados del siglo XX, debido a la deficiencia de las respuestas ofrecidas por las perspectivas psicológicas imperantes a las demandas sociales y prácticas de la época. Dentro de las razones por las cuales este modelo se destacó como respuesta alternativa frente a otro tipo de propuestas podemos citar las siguientes:

La insatisfacción con el modelo psicoanalítico por su poco o ningún respaldo empírico.

La insatisfacción con la concepción estricta del comportamiento en términos de estímulo-respuesta.

La existencia de algunos problemas clínicos que por su propia naturaleza requerían de intervenciones cognoscitivas.

La proliferación de investigaciones sobre aspectos cognoscitivos del funcionamiento humano, que respaldaban la eficacia de las técnicas cognoscitivo-comportamentales.

En estos argumentos podemos situar de entrada algunos elementos para la reflexión. La regencia del ideal científico –articulado a la demanda de utilidad, eficacia y rapidez- excluye de plano la consideración del sujeto y de su particularidad, prometiendo la solución definitiva al vacío estructural del ser hablante a través de la producción de objetos y el imperativo de gozar con ellos. Este ideal también se aplica para aquello que se resiste a la concepción mecánica del ser humano: un elemento difícil de medir y de estandarizar, "el factor cognitivo". Se trata de algo que no se ve, pero que tiene un efecto en el comportamiento y en las reacciones emocionales de los individuos. En esta vía, el objetivo será el ejercicio del control y la medición, hacer visible lo invisible, materializarlo en unidades específicas de información unívoca (soberana de lo real) y finalmente, exponerlo y venderlo como solución en los supermercados.

La idea de los factores cognitivos como causa y como variable en el mantenimiento de los trastornos mentales y emocionales es de larga data. Diferentes autores resaltan las observaciones de Epícteto -filósofo estoico romano- y de otros filósofos griegos como un primer antecedente histórico de este tipo de abordaje. Una segunda referencia, fundamental también para el psicoanálisis, alude al trabajo de Descartes, quien plantea la dualidad cuerpo-mente y establece el campo de estudio del comportamiento, asignando como objeto de la psicología y la filosofía el ámbito de las respuestas voluntarias. Con esto, se consolidó hasta nuestros días el imperio de la racionalidad como característica intrínseca del ser humano (abanderados del "pienso, luego existo"), que justamente será, junto a la autonomía como estado ideal, lo que dará soporte a las intervenciones cognitivo-conductuales.

La reducción del pensamiento y de la mente al campo de la sensación y de la biología abonó el terreno para la aparición de la psicología experimental y del modelo conductual. Sus desarrollos han derivado en la concepción del organismo humano como un organismo activo inmerso en el medio ambiente, el cual a su vez afecta el comportamiento y en el que hay un influjo de variables intermedias o mediacionales, verbigracia el factor cognitivo.

Anclada en esta tradición, la terapia cognitivo-conductual reconoce y parte del supuesto de una interacción entre el componente cognitivo (persona), la conducta y el medio ambiente. Cabe señalar aquí que el concepto de cognición no tiene una acepción única, existen tantas definiciones como modelos de explicación. Esto tiene como resultado un conjunto bastante amplio de técnicas y modelos de intervención, cada uno con sus propios partidarios, con presupuestos bastante heterogéneos y sus respectivas afirmaciones de eficacia. Dejo planteadas algunas de estas acepciones: consciencia (modelos desarrollistas), percepción, memoria, creencias, esquemas, pensamientos automáticos, entre otros. No obstante las diferencias, todas estas nociones remiten a una interpretación de la información, a lo cognitivo caracterizado con base en tres premisas fundamentales:

La actividad cognoscitiva afecta la conducta

La actividad cognoscitiva puede ser monitoreada y alterada

El cambio de conducta deseado puede ser alcanzado a través del cambio cognoscitivo.

Lo que subyace a estas premisas es un individuo definido a partir de la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales, cuya conducta y actividad cognoscitiva se determinan por dicha interacción. El énfasis en lo relacional apunta a abolir el determinismo de lo real, para promover una explicación de la conducta basada en la conexión adecuada de representaciones correctas. En otras palabras, el individuo desde esta perspectiva se mueve en un discurso de puro semblante sin un ancla en lo real. El terreno de la cognición así planteado es un poco postmoderno, en tanto la representación apunta a una esfera de puro significante, donde el individuo es consciente y soberano de su pensamiento. Un hombre sin atributos, como lo plantea Miller, liberado del cuerpo a través de la mente, que cree en la promesa de convertirse en Amo controlando, programando y manejando más efectivamente su pensamiento.

Cabe señalar que las terapias cognitivo-conductuales se proponen como un enfoque integrador que reúne conceptos y perspectivas que en el pasado se consideraron antónimas e irreconciliables. Por ello, cada una plantea una serie de matices o de modificaciones conceptuales que merecerían un estudio más detallado. Para efectos de este escrito, presentaré brevemente las dos tendencias mas representativas del área cognitivo-conductual.

En primer lugar encontramos a las terapias racionalistas o semánticas, centradas en la sustitución de patrones y creencias erróneos por otros más adecuados y adaptados a la realidad. Al considerar que la razón, la lógica y la explicación de creencias pueden guiar emociones y conductas motoras, estas terapias sitúan a la irracionalidad como fuente de todos los problemas del individuo y plantean una serie de técnicas y procedimientos para erradicar el malentendido.

La segunda vertiente nos remite al ámbito de las terapias constructivistas, caracterizadas por una concepción más propositiva del ser humano, que considera al pensamiento, los sentimientos y la conducta como expresiones interdependientes de las interacciones entre el self y los sistemas sociales. Bajo esta rúbrica se agrupan modelos que incluyen posturas psicoanalíticas y evolutivas, donde se destacan temas como el self, la construcción de la identidad y la presencia tácita de procesos de ordenamiento y clasificación de la información. Esto último, según esta perspectiva, implica un reconocimiento del inconsciente, entendido como un "darse cuenta de", sin la concepción del inconsciente como "un saber no sabido" que tiene efectos en el sujeto, que lo marca y lo determina.

Algunas consideraciones en torno a un modelo de terapia cognitivo-conductual

Me centraré en las terapias de tipo semántico, específicamente en la terapia racionalista-emotivista de Ellis, para mostrar algunos de sus presupuestos básicos.

Esta psicoterapia parte de la noción de emoción como un pensamiento parcial, con prejuicios, incesantemente valorativo, que interfiere en la forma racional del pensamiento y que se actualiza en términos verbales. La intervención entonces apunta a controlar el pensamiento para controlar las emociones. Así, el terapeuta debe enseñar a sus pacientes a comprender exactamente cómo crean sus propias reacciones emocionales diciéndose ciertas cosas, y cómo pueden crear reacciones emocionales diferentes diciéndose otras. El trastorno emocional es producto de pensamientos negativos, irracionales, ilógicos y contraproducentes originados principalmente por la educación del paciente. Las causas del trastorno emocional se ubican en problemas o situaciones presentes que tienen que ver con sensaciones, temores o actitudes que el cliente está realizando, y que son incorrectas. En este sentido, no hay espacio para la particularidad del objeto causa, o para acoger el interrogante por el lugar del sujeto en el Otro, por cómo eso lo marca y cómo se juega en su vida. Se sustituye la causalidad psíquica en términos del inconsciente por una causalidad representacional: "representaciones adecuadas del mundo, del futuro, de sí mismo, de los otros = conducta adecuada= salud mental como el ideal de un sujeto para quien lo real dejaría de ser insoportable".

Por otro lado, se enfatiza en que el motor del tratamiento, la motivación para que el cliente decida proseguir con la intervención, radica en un interés social que se supone casi innato en los seres humanos. En general estas terapias buscan propiciar y mantener la homeostasis, perpetuando el imperio del principio del placer y la pasión por la ignorancia sobre lo que causa y divide al sujeto. El psicoanálisis por el contrario, señala y constata todo el tiempo en la práctica la presencia de la pulsión de muerte; el sujeto busca placer en el displacer y el síntoma pone en juego ese goce de la pulsión que insiste y se resiste a ser eliminado. En este punto traigo a colación algunos planteamientos de Lacan en el seminario VII de la ética en el marco de la crítica al psicoanálisis postfreudiano, que tienen todo su peso en el intento de caracterizar el abordaje cognitivo-conductual y las psicoterapias en general. Se trata de tres ideales analíticos que Lacan ubica y alrededor de los cuales se valora y se organiza la estimación del progreso del paciente. Estos son: el ideal del amor humano, el ideal de la autenticidad y el ideal de la no-dependencia o de la profilaxis de la dependencia.

El primero puede plantearse como la adaptación del encuentro entre los sexos a las condiciones humanas, técnicas y cibernéticas, del que se espera la completud e incluso el exceso de goce. Frente al vacío estructural de la no relación sexual se propone a la técnica para depurar la relación con el otro y controlar la satisfacción. Se trata de prometer al sujeto que puede ser amo de su deseo y de su goce a través del uso del saber racional, de la autonomía adquirida mediante un programa representacional. En este sentido, lo que se propone es una ética del procedimiento, un conjunto de recomendaciones para regularizar la experiencia subjetiva.

En lo que respecta al ideal de autenticidad, podemos ubicar el empuje al número y al conteo estadístico, que siguiendo a Miller soslaya la cuestión del ser, de lo único, a favor de la media, de lo típico. La realidad, la verdad y la adecuación no tienen un carácter ontológico, y dependen del baremo utilizado en el proceso de cuantificación. Ese baremo no es el sujeto mismo; responde al criterio del Amo (o los amos) encarnado por gobernantes, economistas, publicistas, científicos, industrias farmacológicas, etc., que determina el porcentaje de realidad y autenticidad de acuerdo a una respuesta estandarizada. Siempre ha existido este ideal, pero ahora se cuenta con un indicador más preciso para medir el déficit del individuo. En este sentido pienso que la función del terapeuta se parece más a la de un estadístico, un administrador o un abogado, que a la de un clínico; es en esa línea que podemos decir que se trata de terapias sin clínica. En contraposición, el analista, antes que convertirse en evaluador del grado de veracidad de las palabras y los actos del sujeto, le da un lugar a aquello que dice, independientemente del punto que ocupe en la curva de Gauss, posibilitando la emergencia de su propia verdad.

En relación al tercero de los ideales enumerados, el ideal de la no-dependencia, Lacan recuerda la hiancia entre la dimensión analítica y la dimensión educativa, en la medida en que la primera no supone un ideal de sujeto adulto y acabado, ni instaura mecanismos para transmitir o evaluar buenos hábitos. El analista no tiene como tarea la educación de las pulsiones ni la profilaxis de las representaciones en miras a producir un individuo libre de perversiones y ajustado a la realidad. Las terapias cognitivo-comportamentales por el contrario, si apuntan a esa dimensión pedagógica y de sugestión. La propuesta de Ellis plantea abiertamente la posibilidad de contradecir y negar directamente las creencias que el cliente aprendió anteriormente y sigue manteniendo y autoriza al terapeuta a alentar, persuadir, manipular y ordenar al paciente con respecto a una actividad determinada.

Esto último nos lleva al tema de la transferencia y la posición del analista. El terapeuta desde la perspectiva cognitivo-conductual se ubica como amo del saber, estructura su respuesta a la medida de la demanda y proporciona el objeto adecuado al reclamo del paciente, siguiendo una ética contractual del intercambio justo de derechos y deberes con el cliente consumidor. El psicoanálisis tiene una posición distinta con respecto a esa demanda del paciente, y más bien hace uso de ella para permitir que el sujeto trabaje, produzca los significantes que marcaron su existencia y se confronte al objeto causa de su división. El analista no responde a la demanda de amor del sujeto en la cura, no hace uso de la sugestión para imponer significantes o representaciones adecuadas. Su terapéutica se basa en la posibilidad de abrir un espacio para el sujeto y su palabra, más allá de ideales sociales, estadísticos, científicos y/o económicos que sirva de parámetro para evaluar al cliente. Cabe anotar que el psicoanálisis no es inmune a estos ideales, por eso es que la tarea de reflexionar constantemente sobre nuestros principios y la práctica que de ellos se desprende adquiere toda su importancia.

En resumen, no podemos negar que las terapias cognitivo-conductuales tienen un alto grado de eficacia y efectividad, y curan el síntoma (por lo menos en el momento de su aplicación). Pero, sus efectos en la consideración del sujeto, el borramiento de su particularidad, la anulación del punto de goce en el lenguaje, nos exigen una crítica y un pronunciamiento constante, acorde con una ética de lo real. Frente a la oferta de soluciones para todo y para todos, al engaño de ser amo del goce –consecuencia directa del despliegue del discurso capitalista- y al saber científico sin fisuras, el psicoanálisis propone otra forma de lazo social, que ubica en su justo lugar al objeto "a", ya no como objeto gadget sino como causa del sujeto.

A continuación propongo, a manera de un contrapunto entre las terapias cognitivo-conductuales y la práctica analítica, una síntesis de los ejes trabajados en el escrito, que seguramente puede enriquecerse con otros elementos.

BIBLIOGRAFIA

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